발급절차
- 신청 : 원무과 (입원환자는 병동에서 신청)
- 작성 : 진료과 담당의사 면담 후 작성
- 발급 : 원무과에서 발급 및 수납
제출서류
신청자 |
구분 |
비고 |
환자 |
본인 |
본인신분증 |
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친족 |
- - 배우자
- - 직계존속
- - 비속
- - 배우자의 직계존속
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- - 신청자의 신분증 사본
- - 환자의 신분증
- - 환자의 동의서
- - 환자의 위임장
- - 가족관계증명서
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지정 대리인 |
친족 외의 대리인 |
- - 신청자의 신분증 사본
- - 환자의 신분증
- - 환자의 동의서
- - 환자의 위임장
- - 개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공대장
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※주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는신분증 |
증명원 발급안내
의무기록사본 발급 시 구비서류 - 환자의 동의가 가능한 경우 [의료법시행규칙제13조(기록열람등의 요건)]
신청자 |
구비서류 |
비고 |
환자본인 |
본인신분증 |
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의무기록발급신청서 |
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진료기록열람동의서 |
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환자본인이 아닐 시 |
신청자의 신분증 사본 |
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환자의 신분증 사본 |
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가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을증명할 수 있는 서류 |
가족일 때 |
환자자필서명동의서 |
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환자의 위임장 |
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의무기록발급신청서 |
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진료기록열람동의서 |
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개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공대장 |
보험회사 |
의무기록사본발급 절차
- 신청 : 원무과 (구비서류 제출)
- 발급 : 원무과에서 발급 및 수납
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