안양요양병원

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  • 제증명서·의무기록 사본 발급
제증명서·의무기록 사본 발급

발급절차

  • STEP 1 원무부 접수 (구비서류 제출)
  • STEP 2 필요시 주치의 면담
  • STEP 3 원무부 수납 및 서류 수령

제출서류

신청자 구분 비고
환자 본인
  • 환자 본인 신분증
※ 만17세미만 미성년자는
신분증(여권, 학생증),
가족관계증명서 및 주민등록초본
등으로 본인 확인
친족
(배우자, 직계존비속,
배우자의 직계존속)
  • 신청자 신분증
  • 환자 신분증 사본
  • 환자의 자필 동의서
  • 가족관계증명서 또는 주민등록등본
    (친족관계임을 확인할 수 있어야 함)
  • 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
    (형제・자매)
※ 동의서 및 위임장은
환자의 자필 서명만 가능
(도장, 지장 인정되지 않음)

※ 만14세 미만인 경우
법정대리인이 작성
대리인
(형제, 자매, 자부,
사위, 보험회사 등)
  • 신청자 신분증
  • 환자 신분증 사본
  • 환자의 자필 동의서
  • 환자의 자필 위임장
특수상황
(환자사망, 의식불명,
행방불명, 의사무능력자)
  • 신청자 신분증
  • 가족관계증명서 또는 주민등록등본
  • 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
    (형제・자매)
  • 사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력
    확인 가능한 서류
※ 복위임이 불가능하며,
직계가족만 수령 가능함

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