안양요양병원
- 진료안내
- 제증명서 발급
제증명서 발급
발급절차
- 신청 : 원무과 (입원환자는 병동에서 신청)
- 작성 : 진료과 담당의사 면담 후 작성
- 발급 : 원무과에서 발급 및 수납
제출서류
| 신청자 | 구분 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인신분증 | |
| 친족 |
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| 지정 대리인 | 친족 외의 대리인 |
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| ※주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는신분증 | |||
증명원 발급안내
의무기록사본 발급 시 구비서류 - 환자의 동의가 가능한 경우 [의료법시행규칙제13조(기록열람등의 요건)]
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 | 본인신분증 | |
| 의무기록발급신청서 | ||
| 진료기록열람동의서 | ||
| 환자본인이 아닐 시 | 신청자의 신분증 사본 | |
| 환자의 신분증 사본 | ||
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을증명할 수 있는 서류 | 가족일 때 | |
| 환자자필서명동의서 | ||
| 환자의 위임장 | ||
| 의무기록발급신청서 | ||
| 진료기록열람동의서 | ||
| 개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공대장 | 보험회사 |
의무기록사본발급 절차
- 신청 : 원무과 (구비서류 제출)
- 발급 : 원무과에서 발급 및 수납
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